» הרשאה לקבלת מידע

מייפה הכוח (הלקוח):
שם פרטי*
שם משפחה*
מספר ת.ז*

במידה ומספר הספרות בתעודת הזהות קטן מ-9 יש להוסיף אפסים בתחילת המספר
כתובת
יישוב*
רחוב*
בית
מספר
מיקוד*
דואר אלקטרוני*
מיופה הכוח (סוכן/ יועץ פנסיוני, במקרה של סוכן/ יועץ פנסיוני שהוא תאגיד מיופה הכוח הינו התאגיד):
חברת הגמל לעובדי האוניברסיטה העברית בע"מ, רישיון מס' 510960586. טלפון: 02-5680903/912. מייל: amitim@gemel.huji.ac.il
העלאת מסמכים
כדי להמשיך בתהליך ההצטרפות יש לצרף את המסמכים הנדרשים. ניתן להעלות מסמכים נתמכים או לצלם את המסמכים ישירות באמצעות הטלפון הנייד.
סוג תעודת זהות*
- ת.ז ביומטרית
- ת.ז רגילה
צילום תעודת זהות
סוגי קבצים מורשים: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 24 MB.
- יש לצרף צילום תעודת זהות כולל ספח

- ניתן לבחור בקבצים מסוג JPG, GIF, PNG וPDF בלבד, ובמשקל עד 5MB
צילום תעודת זהות ביומטרית - א'
סוגי קבצים מורשים: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 24 MB.
ביומטרית - צד א'
ניתן לבחור בקבצים מסוג JPG, GIF, PNG וPDF בלבד, ובמשקל עד 5MB
צילום תעודת זהות ביומטרית - ב'
סוגי קבצים מורשים: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 24 MB.
ביומטרית - צד ב'
ניתן לבחור בקבצים מסוג JPG, GIF, PNG וPDF בלבד, ובמשקל עד 5MB
ייפוי כח*
אני, הח"מ, מייפה את כוחו של הסוכן/ היועץ הפנסיוני, או מי מטעמו1, לפנות בשמי לכל גוף מוסדי2 לשם קבלת מידע3 אודות מוצרים פנסיוניים4 ותכניות ביטוח5 לשם מתן ייעוץ פנסיוני או שיווק פנסיוני באופן חד-פעמי או לשם מתן ייעוץ פנסיוני או שיווק פנסיוני לראשונה, כהכנה למתן ייעוץ פנסיוני או שיווק פנסיוני מתמשך. העברת מידע אודותיי, כאמור לעיל, יכול שתיעשה באמצעות מערכת סליקה פנסיונית. ייפוי כוח זה מתייחס לכל המוצרים הפנסיוניים המנוהלים עבורי בגוף מוסדי כלשהו נכון למועד חתימת הרשאה זו, מלבד המוצרים המנויים בטופס המצורף להרשאה זו (עבור כל גוף מוסדי בנפרד).
*שים לב! אם לא יצוינו מוצרים פנסיוניים בטופס המצ"ב, ההרשאה תתייחס לכל המוצרים הפנסיוניים ותוכניות הביטוח שברשותך.
¹מי מטעמו - עובד הקשור לעבודתו של בעל הרישיון, הפונה בשמו לגוף המוסדי. פניה כאמור באמצעות מערכת סליקה פנסיונית מרכזית תעשה בכפוף לתקנות בפיקוח על שירותים פיננסיים (ייעוץ שיווק ומערכת סליקה פנסיוניים)(אבטחת מידע במערכת סליקה פנסיונית מרכזית), התשע"ב-2012.
²גוף מוסדי - כל אחד מאלה: חברת ביטוח או חברה מנהלת של קופת גמל, של קרן השתלמות או של קרן פנסיה.
³מידע - לרבות פרטי הגוף המוסדי המנהל את המוצר, סוג המוצר הפנסיוני, פרטי החשבון שלי במוצר, מסלולי השקעה, מסלול ביטוחי, דמי ניהול, שיעור תשואה, פרטי מעסיק, פרטי שכר, הפקדות ויתרות כספיות, פרטי מוטבים, מידע על קיום חריגים, נתוני שעבודים ועיקולים, הלוואות ותביעות ומידע רפואי ככל שנדרש.
⁴מוצר פנסיוני - מוצר פנסיוני כהגדרתו בסעיף ¹ לחוק הייעוץ הפנסיוני ותכנית ביטוח הכלולה במוצר פנסיוני כהגדרתה בסעיף 31ט(ז)(2)לחלק הייעוץ הפנסיוני.
⁵תכנית ביטוח - תכנית ביטוח מפני סיכון מוות (לרבות אם הוא נלווה לביטוח משכנתא) או מפני סיכון אובדן כושר עבודה.
תאריך*
DD סלאש MM סלאש YYYY
חתימה*
חתימת העמית בתוך המסגרת