בקשה להתחשבנות מס ע”פ תיקון 190
לכבוד
חברת הגמל לעובדי האוניברסיטה העברית בע״מ
1
פרטי העמית ז"ל
2
פרטי הזכאי
3
הצהרת הזכאי
4
העלאת מסמכים
פרטי העמית ז״ל
שם פרטי
*
שם משפחה
*
מספר ת.ז
*
במידה ומספר הספרות בתעודת הזהות קטן מ-9 יש להוסיף אפסים בתחילת המספר
פרטי הזכאי
שם פרטי
*
שם משפחה
*
מספר ת.ז
*
במידה ומספר הספרות בתעודת הזהות קטן מ-9 יש להוסיף אפסים בתחילת המספר
תאריך לידה
*
DD סלאש MM סלאש YYYY
כתובת
רחוב
*
מספר
*
יישוב
*
מיקוד
*
ת.ד
פרטי התקשרות
טלפון
טלפון נייד
*
דואר אלקטרוני
*
הצהרת הזכאי
אבקש להעביר את חשבונות הנפטר (למעט השתלמות) לחשבון חדש ע”פ תיקון 190 תחת שמי, מאחר ואני זכאי לקבלת כספי המנוח/ה, על פי:
*
רישום מוטבים בקופה ע"י המנוח
צו קיום צוואה
צו ירושה
חתימה
*
צילום ת.ז קריא כולל ספח על שם הזכאי
*
סוגי קבצים מורשים: jpg, pdf, png, Max. file size: 24 MB.
תעודת פטירה עם חותמת משרד הפנים
*
סוגי קבצים מורשים: jpg, pdf, png, Max. file size: 24 MB.
במידה ולא נרשמו מוטבים בקופה, צו ירושה או צוואה מלווה בצו קיום צוואה
סוגי קבצים מורשים: jpg, pdf, png, Max. file size: 24 MB.
טופס הצטרפות (חדש)
*
סוגי קבצים מורשים: jpg, pdf, png, Max. file size: 24 MB.
אישור פקיד שומה תואם לסכום הפיצויים
סוגי קבצים מורשים: jpg, pdf, png, Max. file size: 24 MB.
במידה ומדובר בכספי פיצויים חובה לצרף.
