טופס הכרת הלקוח

1פרטי זיהוי

2בירור לעניין תושב חוץ / איש ציבור

3קיומו של נהנה בחשבון

4זיקת הלקוח לגורם אחר

5פרטים על משלח יד/מקצוע ועיסוק

6מטרת ההתקשרות, מקור הכספים והפעילות המתוכננת

7טופס איש ציבור זר

8טופס איש ציבור מקומי

9הצהרות

שם פרטי*
שם משפחה*
מס' זהות / דרכון*

במידה ומספר הספרות בתעודת הזהות קטן מ-9 יש להוסיף אפסים בתחילת המספר
מדינת ההנפקה של הדרכון
תאריך לידה*
DD סלאש MM סלאש YYYY
מין*
- ז
- נ
מען*

האם אתה תושב חוץ?*
- כן
- לא
אם סומן כן – אנא מלא את סעיף א' לטופס "איש ציבור" המצורף בסופו של טופס זה ("איש ציבור זר").
האם אתה או בן משפחתך או שותף עסקי שלך מכהן או כיהן בעבר בתפקיד ציבורי בכיר בארץ או מחוץ לארץ ב- 5 שנים האחרונות?*
- כן
- לא
אם סומן כן – אנא מלא את סעיף ב' לטופס "איש ציבור" המצורף בסופו של טופס זה ("איש ציבור מקומי").

האם הכספים בחשבון מוחזקים בעבור אדם אחר שאינו מקבל השירות?*
- כן
- לא
האם המבוטח או העמית מבצע את הפעילות בעבור אדם אחר שאינו מקבל השירות?*
- כן
- לא
האם אדם אחר שאינו מקבל השירות מכוון את הפעילות בחשבון?*
- כן
- לא
האם מקבל השירות או הנהנה תושבי חוץ?*
- כן
- לא
האם אתה או בן משפחתך או שותף עסקי שלך מכהן או כיהן בעבר בתפקיד ציבורי בכיר בארץ או מחוץ לארץ ב- 5 שנים האחרונות?*
- כן
- לא
אם סומן כן – אנא מלא את סעיף ב' לטופס "איש ציבור" המצורף בסופו של טופס זה ("איש ציבור מקומי").

האם קיים מיופה כוח שאינו בעל רישיון בחשבון או בחוזה ביטוח החיים?*
- כן
- לא
אנא סמן את הזיקה בינך לבין מיופה הכוח*
- בן משפחה
- שותף עסקי
- עובד או מעביד
פרט את הקשר המשפחתי*
האם מתוכננות הפקדות מצד גורם אחר בחשבון או בחוזה ביטוח החיים?*
- כן
- לא
אנא סמן את הזיקה בינך לבין אותו גורם*
- בן משפחה
- שותף עסקי
- עובד או מעביד
פרט את הקשר המשפחתי*
שם הגורם המפקיד

יש למלא רק אם הגורם המפקיד אינו בעל פוליסה או מבוטח או עמית.
ת.ז הגורם המפקיד

יש למלא רק אם הגורם המפקיד אינו בעל פוליסה או מבוטח או עמית. במידה ומספר הספרות בתעודת הזהות קטן מ-9 יש להוסיף אפסים בתחילת המספר

מצב תעסוקתי*
- שכיר
- עצמאי
- שכיר בעל שליטה
- סטודנט
- חייל בשירות חובה/מתנדב בשירות לאומי
- חבר קיבוץ
- קטין
- אברך/תלמיד ישיבה
- גמלאי
- לא עובד
- אחר
שם המעסיק*
עיסוק טרם הפרישה*
שם העסק*
מען עסק*
מחזור הכנסת שנתי*
תחום העיסוק של העסק*
- יהלומים ואבני חן
- סחר בנשק
- נדל"ן
- סחר במתכות יקרות
- בלדרות
- סחר במטבעות וירטואליים
- נותן שירות אשראי או מתן שירות בנכס פיננסי
- עסק שאינו למטרות רווח
- עסק בו עיקר הפעילות במזומן
- הימורים
- עסק שאינו למטרת רווח: עמותה/גמ"ח/מלכ"ר
- ביצוע העברות כספים מישראל אל חוץ לארץ או להיפך
פירוט מצב תעסוקי - אחר*

מטרת פתיחת החשבון או חוזה ביטוח החיים*
- חיסכון לטווח לטווח קצר (עד שנתיים)
- חיסכון לטווח בינוני (בין שנתיים לשש שנים)
- חיסכון לטווח ארוך (מעל שש שנים)
- חיסכון לגיל פרישה
מקור הכספים המופקדים*
- משכורת/קצבה
- תקבולים/הכנסות מעסק
- חסכונות שנצברו
- תקבולים מפעילות ניירות ערך בשוק ההון
- מכירת עסק
- הלוואה
- ירושה
- פיצויי פיטורין/פרישה
- זכייה
- מכירת נכס
- העברת כספים מקופת גמל אחרת
- השכרת נכס
- מתנה
- כספים שמקורם בפעילות פיננסית/עסקית במדינה זרה
- תרומה
שם נותן המתנה*
זיקה לנותן המתנה*
סוג העסק*
שם המדינה*
סכום הפקדות שנתיות צפויות (₪):
תדירות הפקדות צפויה
- חד פעמי
- חודשי
- רבעוני
- חצי שנתי
- שנתי
אופן הפקדות הכספים בחשבון
- המחאה
- הוראת קבע
- העברה בנקאית
האם צפויות הפקדות/משיכות בחשבון / חוזה ביטוח חיים מ/אל מדינה זרה ?*
- כן
- לא
ציין את שם המדינה הזרה*
האם ידוע לך בשלב זה על משיכות צפויות בחשבון בשנה הקרובה?*
- כן
- לא

מהי זיקתך לישראל?*
האם אתה בעל תפקיד ציבורי בכיר בחוץ לארץ בחמש השנים האחרונות כמפורט להלן (לרבות תפקיד כאמור אף אם תוארו שונה)*
- איני בעל תפקיד בכיר בחוץ לארץ בחמש השנים האחרונות
- ראש מדינה
- נשיא מדינה
- ראש עיר
- שופט
- חבר ממשלה
- קצין צבא בכיר
- קצין משטרה בכיר
האם אתה פועל בשם תאגיד?*
- כן
- לא
האם אחד מבעלי השליטה בתאגיד הוא בעל תפקיד ציבורי בכיר בחוץ לארץ בחמש השנים האחרונות כמפורט להלן (לרבות תפקיד כאמור אף אם תוארו שונה)?*
- אף אחד מבעלי השליטה בתפקיד הינו בעל תפקיד בכיר בחוץ לארץ בחמש השנים האחרונות
- ראש מדינה
- נשיא מדינה
- ראש עיר
- שופט
- חבר פרלמנט
- קצין צבא בכיר
- קצין משטרה בכיר
- חבר ממשלה

האם אתה בעל תפקיד ציבורי בכיר בארץ או בחוץ לארץ בחמש השנים האחרונות, כמפורט להלן (לרבות תפקיד כאמור אף אם תוארו שונה)?*
- איני בעל תפקיד בכיר בארץ או בחוץ לארץ
- ראש מדינה
- נשיא מדינה
- ראש עיר
- שופט
- חבר ממשלה
- קצין צבא בכיר
- קצין משטרה בכיר
אם אתה בעל תפקיד ציבורי בכיר בחמש השנים האחרונות, אנא ציין היכן*
- בארץ
- בחוץ לארץ
פרט:*
האם יש לך בן משפחה 5 או שותף עסקי שהוא בעל תפקיד ציבורי בכיר בארץ או בחוץ לארץ בחמש השנים האחרונות?*
- כן
- לא
נא לסמן את תפקידו לפי הרשימה שלהלן (לרבות תפקיד כאמור אף אם תוארו שונה):*
- ראש מדינה
- נשיא מדינה
- ראש עיר
- שופט
- חבר פרלמנט
- חבר ממשלה
- קצין צבא בכיר
- קצין משטרה בכיר
האם אתה פועל בשם תאגיד?*
- כן
- לא
האם אחד מבעלי השליטה בתאגיד הוא בעל תפקיד ציבורי בכיר בחוץ לארץ בחמש השנים האחרונות כמפורט להלן (לרבות תפקיד כאמור אף אם תוארו שונה)?*
- ראש מדינה
- נשיא מדינה
- ראש עיר
- שופט
- חבר פרלמנט
- חבר ממשלה
- קצין צבא בכיר
- קצין משטרה בכיר

האם בעבר גוף פיננסי סירב להעניק לך שירותים מסיבות הקשורות באיסור הלבנת הון או מימון טרור ?*
- כן
- לא
הריני מצהיר/ה בזאת כי למיטב ידיעתי כל המידע שמסרתי במסמך זה מלא ומהימן, ואני מתחייב/ת לדווח על כל שינוי בהצהרתי זו.
שם*
דואר אלקטרוני

במידה וברצונך לקבל העתק של הטופס לתיבת המייל, אנא הזן כתובת דואר אלקטרוני
תאריך*
DD סלאש MM סלאש YYYY
חתימה*